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承建的制造业创新中心名称
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申请单位（盖章）
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联系人及办公电话、移动电话
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政策依据
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青政发〔2017〕4号，四（十）；
青工信规〔2019〕3号，四（七）
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申请补助资金（万元）
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补助资金限定用途
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按支持标准，对实际完成投资进行补助
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前期
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试点建设牵头单位
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试点建设批准机关
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批准文号
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发文日期
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建设计划书签署日期
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计划建设起止年月
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计划建设投资（万元）
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注册
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独立法人名称
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统一社会信用代码
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类型
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住所
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法定代表人
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注册资本（万元）
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成立日期
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基本户开户银行
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开户银行账号
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验收
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实际建设起止年月
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实际完成投资（万元）
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比计划增减，%
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验收机关
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验收文号
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发文日期
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区市主管部门审核意见
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（加盖公章）
年 月 日
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认定的企业技术中心/
工业设计中心名称
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申请单位（盖章）
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联系人及办公电话、移动电话
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政策依据
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青政发〔2017〕4号，四（十）；
青工信规〔2019〕3号，四（八）
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申请奖励资金（万元）
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奖励资金限定用途
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（1）设计、开发需要的实验室和中试条件建设（非土建部分）；（2）设计、开发需要的仪器设备的购置或租赁；（3）设计、开发需要的计算机软件购置；（4）设计、开发需要的专业图书资料购置；（5）专业技术人才的引进安置；（6）在职专业技术人员的培训和国际学术交流；（6）专利等知识产权的申请和保护；（7）研究开发费用的专项审计
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申请单位基本信息
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统一社会信用代码
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类型
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住所
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法定代表人
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注册资本（万元）
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成立日期
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主营业务
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基本户开户银行
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开户银行账号
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认定情况
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认定机关
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认定文号
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发文日期
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区市主管部门审核意见
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（加盖公章）
年 月 日
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工业设计服务项目名称
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申请单位（即甲方，盖章）
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联系人及办公电话、移动电话
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政策依据
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青政发〔2017〕4号，四（十）；
青工信规〔2019〕3号，四（九）
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申请补助金额（万元）
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申请补助比例
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补助资金限定用途
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按支持标准，对实际支付的设计服务费进行补助
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甲方基本信息
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统一社会信用代码
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类型
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住所
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法定代表人
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注册资本（万元）
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成立日期
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主营业务
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基本户开户银行
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开户银行账号
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乙方
基本
信息
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名称
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统一社会信用代码
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类型
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住所
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法定代表人
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注册资本（万元）
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成立日期
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主营业务（应含工业设计）
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合同执行
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合同签署日期
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区市主管部门备案日期
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约定的项目起止年月
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实际的项目起止年月
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约定的设计服务费（万元）
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支付的设计服务费（万元）
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应用
情况
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投产或应用的日期
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预计年产量或应用规模
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预计年增销售收入（万元）
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预计年增利税（万元）
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其他效益描述
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甲乙双方是否关联企业
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区市主管部门审核意见
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（加盖公章）
年 月 日
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获奖的工业设计作品名称
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申请人（即第一设计人）
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（打印并签名）
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申请人联系方式
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是否委托他人代理
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代理人姓名
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代理人联系方式
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政策依据
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青政发〔2017〕4号，四（十）；
青工信规〔2019〕3号，四（十）
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本作品曾获本政策奖金（万元）
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领取奖金年月
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本次申请奖金（万元）
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累计（万元）
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奖金限定用途
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全部用于对获奖作品设计人员的奖励，由第一设计人领取并负责分配。
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获奖信息
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设计奖名称（涂框）
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□ 青岛市“市长杯” □ 山东省“省长杯”
□ 国家工业设计奖 □ iF奖
□ 红点奖 □ IDEA奖
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奖项等级（按证书）
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是否最高等级
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授奖者（按证书）
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获得者（按证书）
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（获奖者为企业的需加盖公章）
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证书编号（按证书）
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颁奖日期（按证书）
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设计人员
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第一设计人证件名称
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第一设计人证件号码
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第一设计人开户银行
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第一设计人银行账号
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第二至第五设计人
姓名一览
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区市主管部门审核意见
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（加盖公章）
年 月 日
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