莱西市 周岁老年人高龄津贴申请表
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姓名
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性别
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2寸照片
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出生日期
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身体状况
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联系人
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联系电话
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身份证号
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家庭详细地址
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银行账号
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村(居)居 委会意见
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负责人签字:
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(盖章)
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年 月 日
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镇(街)意见
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负责人签字:
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(盖章)
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年 月 日
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此表一式两份,镇(街道)、村(居)各存档一份。
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